決策流程圖
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| 參數 | 正常範圍 | 代表意義 | 低值 | 高值 |
|---|---|---|---|---|
| CI Cardiac Index | 3–5 L/min/m² | 整體心輸出量 | ↓ 心輸出不足（需找原因） | ↑ 高動力（分布性休克） |
| GEDVI 全心舒張末容積指數 | 680–800 mL/m² | 前負荷（Preload）最可靠指標 | ↓ 前負荷不足（考慮補液） | ↑ 過負荷（限液） |
| SVV 心搏量變異 | <10% | 動態液體反應性（需全條件成立） | — | ↑ 有液體反應性（前提：條件成立） |
| PPV 脈壓變異 | <13% | 同 SVV，替代指標 | — | ↑ 有液體反應性 |
| EVLWI 肺外水指數 | 3–10 mL/kg | 肺水量（補液安全性） | — | ↑≥10 肺水增加，限制補液 |
| PVPI 肺血管通透性指數 | 1–3 | 區分靜水壓 vs 通透性肺水腫 | — | ↑>3 通透性↑（ARDS） |
| SVRI 體循環阻力指數 | 1700–2400 dyn·s/cm⁵·m² | 後負荷（Afterload） | ↓ 血管擴張（升壓劑） | ↑ 血管收縮（心衰代償） |
| GEF 整體射血分數 | 25–35% | 整體心肌收縮力 | ↓<25% 心收縮力↓（強心劑） | — |
| 臨床情境 | 典型參數組合 | 首要處置 | 注意事項 |
|---|---|---|---|
| 前負荷不足 Preload Deficit |
CI↓、GEDVI<680、SVV>13%（條件成立時） | 補液Fluid Challenge 250–500 mL / 15 min，追蹤 CI 變化 | 先確認 EVLWI <10，否則謹慎小量 |
| 心收縮力不足 Contractility Deficit |
CI↓、GEDVI 正常、GEF<25%、SVRI 正常或↑ | 強心劑Dobutamine 2–20 μg/kg/min 起始，心臟超音波確認 | 補液無法改善 CI，繼續補液有害 |
| 血管擴張 Vasodilation / Distributive |
CI 正常或↑、SVRI<1700、MAP<65 | 升壓劑Norepinephrine 首選，目標 MAP ≥65 mmHg | 效果不佳可加 Vasopressin（0.03 U/min） |
| 肺水增加 Pulmonary Edema |
EVLWI ≥10 mL/kg | 限液限制非必要輸液；PVPI>3 → 考慮 ARDS 策略 | PVPI 區分靜水壓性 vs 通透性肺水腫 |
| 複合休克 Mixed Shock |
CI↓、GEDVI<680、SVRI<1700、EVLWI 邊緣 | 先小量補液測試（mini-fluid challenge）+ 升壓劑維持灌流壓 | 需頻繁重新評估，不要單一策略到底 |
| SVV/PPV 無效時 | 自主呼吸 / 心律不整 / 潮氣量<8 mL/kg | 改用 PLR（Passive Leg Raising）或 Mini-fluid Challenge（100 mL / 1 min） | PLR：CI 改善 >10% → 有液體反應性 |
| 乳酸持續升高 | Lactate >2 且未改善 | 重新評估灌流：CI、末梢灌流、ScvO₂（若有） | 排除肝衰竭（乳酸代謝↓）、腸道缺血 |
必要條件
條件不成立時
點擊任一參數展開詳解
閱讀情境後，先自行分析，再展開「解題思路」。重點在訓練系統性判讀。
70歲男性，CABG 術後6小時，ICU 護理師通知你：血壓下降。
目前 Norepinephrine 0.08 μg/kg/min 維持中，控制通氣 Vt 8 mL/kg，心律整齊。
Step 1 — 確認灌流不足： MAP 52 < 65，Lactate 2.8 > 2，HR 108 bpm，CI 1.7 → 確認低灌流狀態
Step 2 — 評估 CO： CI 1.7 < 3.0 → 低心輸出量
Step 3 — 評估前負荷： GEDVI 580 < 680，SVV 22% > 13%（SVV 條件成立：控制通氣＋規律心律＋Vt 8 mL/kg）→ 前負荷明顯不足
Step 4 — 評估補液安全性： EVLWI 7 < 10，PVPI 2.1 < 3 → 補液安全
Step 5 — 評估收縮力： GEF 28%（正常範圍），可暫時不加強心劑
Step 6 — 評估後負荷： SVRI 1480 < 1700 → 血管阻力偏低，Norepinephrine 劑量可能需要調整
決策
1. 補液 Fluid Challenge：250–500 mL crystalloid，觀察 CI 與 MAP 改善（GEDVI↑、SVV↓ = 有反應）
2. 同步調升 Norepinephrine（SVRI 偏低）以維持 MAP ≥65
3. 補液後 15–30 min 重新評估 CI、EVLWI、MAP、SVV
4. 若補液後 CI 未改善（GEF 下降或 GEDVI 已足夠）→ 考慮加入 Dobutamine
55歲女性，腹膜炎術後，已進行 30 mL/kg 初始復甦，目前：
Norepinephrine 0.15 μg/kg/min，P/F 198 → ARDS 輕度
Step 1 — 灌流： MAP 58 < 65，Lactate 3.1 → 灌流不足，但 CI 4.2 正常甚至偏高
Step 2 — CO： CI 4.2 正常/高動力 → 不是低心輸出問題
Step 3 — 前負荷： GEDVI 730 正常，SVV 8% < 10% → 前負荷已足夠，無液體反應性
Step 4 — 補液安全性： EVLWI 13 > 10 + PVPI 3.8 > 3 → 通透性肺水腫（ARDS pattern），繼續大量補液有害！
Step 5 — 後負荷： SVRI 820 → 嚴重血管擴張，MAP 低主因
決策
1. 不再補液（前負荷足夠＋EVLWI 高＋無反應性）—— 繼續補液將加重 ARDS
2. 上調 Norepinephrine（目標 MAP ≥65，SVRI 需改善）
3. 評估是否加入 Vasopressin（對 NE 用量↑仍無法達標時）
4. 啟動 ARDS 肺保護策略（Vt 6 mL/kg，PEEP 最佳化）
5. 若 CI 後來下降 → 再考慮 Dobutamine，但仍不補液
68歲男性，已知 DCM（LVEF 25%），急性失代償，ICU 入院：
無使用 vasopressor，心律整齊，控制通氣中
Step 1 — 灌流： MAP 60，Lactate 2.5，UO 0.2，CI 1.8 → 嚴重低灌流
Step 2 — CO： CI 1.8 → 低心輸出，GEF 14% 嚴重下降 → 心源性休克
Step 3 — 前負荷： GEDVI 820 > 800（過負荷），SVV 6%（無反應性）→ 補液無效且有害
Step 4 — 補液安全性： EVLWI 16 > 10，靜水壓性肺水腫（PVPI 2.4 < 3）→ 嚴格限液
Step 5 — 後負荷： SVRI 2100 正常偏高（代償性血管收縮）
決策
1. 強心劑優先：Dobutamine 3–5 μg/kg/min，目標 CI ↑ > 2.5
2. 絕對不補液（GEDVI 已超標，EVLWI 高，SVV 無反應性）
3. 若 MAP 仍低且需維持灌流 → 小劑量 Norepinephrine 維持 MAP ≥65（避免過度血管收縮使後負荷更高）
4. 評估利尿（若腎功能允許）減輕肺水及前負荷
5. 考慮心臟超音波確認心室功能，評估 MCS 適應症（IABP, Impella）
選擇答案後點「確認」，全部作答完成後可查看總分。
Q1. CI 正常範圍為何？
Q2. SVV >13% 代表什麼？
Q3. EVLWI ≥10 mL/kg 最主要的臨床意義？
Q4. 下列哪個情況 SVV/PPV 的可靠性最低？
Q5. CI 偏低、GEDVI 正常、GEF <25%，首選處置為？
Q6. EVLWI 升高合併 PVPI >3，最可能代表？
Q7. 分布性休克（如敗血症）的典型 PiCCO pattern 為？
Q8. PLR（被動抬腿試驗）陽性標準為？
Q9. GEDVI 相比 CVP，主要優勢為何？
Q10. 病人有液體反應性（SVV 16%），但 EVLWI 12 mL/kg，應如何處置？
| 參數 | T1（較早） | T2（較近） |
|---|---|---|
| MAP (mmHg) | ||
| HR (bpm) | ||
| Lactate (mmol/L) | ||
| UO (mL/kg/hr) | ||
| CI (L/min/m²) | ||
| EVLWI (mL/kg) | ||
| SpO₂ (%) | ||
| Vasopressor |
| 參數 | 正常值 | 偏低 | 偏高 | 臨床意義 |
|---|---|---|---|---|
| CI 心臟指數 |
3.0–5.0 L/min/m² | <3.0：低心輸出量 <2.2：嚴重 |
>5.0：高動力狀態 | 評估心臟輸出是否足夠；偏低時需進一步判斷原因（前負荷不足、收縮力下降、後負荷過高、節律問題） |
| GEDVI 全心舒張末期容積指數 |
680–800 mL/m² | <680：前負荷可能不足 | >800：容量過載風險 | 比 CVP 更準確反映容量狀態；低值提示可能需要補液，但仍需搭配 SVV、CI、EVLWI 判斷 |
| SVV 每搏量變異 |
<10% | — | >13%：可能有液體反應性 10–13%：灰區 |
動態前負荷指標；只在控制通氣、規則心律、潮氣量足夠時可靠；高腹壓、開胸、自主呼吸時失準 |
| PPV 脈壓變異 |
<13% | — | >13%：可能有液體反應性 | 同 SVV，適用條件相同；比 SVV 更易受到血管順應性影響 |
| EVLWI 血管外肺水指數 |
3–10 mL/kg | — | ≥10：肺水增加 ≥15：嚴重肺水腫 |
反映肺部水分；升高時補液需謹慎；可區分 ARDS（通透性↑）vs 心源性肺水腫 |
| PVPI 肺血管通透性指數 |
1–3 | — | >3：通透性增加 | 搭配 EVLWI：EVLWI↑ + PVPI↑ → 通透性肺水腫（ARDS）；EVLWI↑ + PVPI 正常 → 靜水壓性（心源性） |
| SVRI 全身血管阻力指數 |
1700–2400 dyn·s/cm⁵·m² |
<1700：血管擴張 敗血症/麻醉 |
>2400：後負荷過高 心功能不佳者風險↑ |
低 SVRI + CI 正常/高 + MAP 低 → 血管擴張型，優先考慮 vasopressor |
| GEF 全心射血分數 |
25–35% | <25%：收縮功能下降 | >40%：高動力 | 反映整體心肌收縮力；偏低可能需要 inotrope 支持 |
| MAP | ≥65 mmHg | <65：低灌流壓 | — | 目標灌注壓；敗血性休克 MAP 目標 ≥65 mmHg（SSC 2021） |
| Lactate | <2.0 mmol/L | — | 2–4：中度↑ >4：嚴重灌流不足 |
組織灌流不足指標；追蹤清除率比單次數值更重要（目標 2h 清除 ≥10%） |